lunes, 13 de abril de 2009

Comité Provincial de Medicamentos
Informe Técnico nº -2008

ALBUMINA PARENTERAL
INDICACIONES

1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME

Fármaco: Albúmina
Indicación clínica solicitada: Síndrome Hepato-renal, evacuación de ascitis masiva, oliguria en pacientes con síndrome nefrótico, etc.
Autores / Revisores:
-Comité Provincial de Medicamentos (Compuesto por farmacéuticos, médicos clínicos, médicos generalistas, neonatóloga).
-Servicio de Nefrología del Hospital Provincial Neuquén.
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
Revisores externos: Especialista en Hepatología, Servicio de Nutrición, Servicio de Terapia Intensiva y Servicio de Hemoterapia del Hospital Provincial Neuquén.

2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Servicio que efectuó la solicitud: Dirección General de Abastecimiento
Justificación de la solicitud: Revisión de indicaciones
Petición a título: Solicitudes para indicaciones diversas, tratamientos en marcha sin dictamen de comité.
Fecha de recepción de la solicitud: Junio de 2008
Fecha de finalización del informe: Diciembre de 2008
Fecha de próxima revisión de ésta guía: Diciembre del 2010
Destinatarios de éste documento: Médicos generales, clínicos, pediatras, terapistas, neonatólogos, farmacéuticos y nutricionistas; Otros (gastroenterólogos, hepatólogos, nefrólogos)
Objetivo: Prescripción racional de la albúmina endovenosa en forma costo-efectiva
Proceso de elaboración: Búsqueda bibliográfica realizada en forma independiente
por distintos miembros del Comité Provincial de Medicamentos, por especialistas en Nefrología, Hepatología y Nutrición. Para la búsqueda bibliográfica se consultó las bases de datos de Medline, Lilacs y la Biblioteca Cochrane. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y Meta-análisis realizados con una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). En caso de desacuerdo las diferencias se resuelven por consenso entre los participantes. No hubo áreas de desacuerdo en la elaboración del presente documento.


3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO

Nombre genérico: Albúmina
Nombre comercial: Albúmina Laboratorio: Bering
Grupo terapéutico: Sustitutos del plasma y fracciones de proteínas plasmáticas Código ATC: B05AA01

Condiciones Clínicas asociadas: Insuficiencia Hepática, Síndrome Nefrótico

La albúmina es una proteína plasmática que se sintetiza en el hígado a un ritmo de 9-12 g/día en el adulto sano y cuya vida media es de 17-20 días. La concentración sérica normal de la albúmina es de 4 g%, siendo responsable del 75-80% de la presión coloidosmótica del plasma y del transporte de numerosas sustancias endógenas y drogas.

Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis Coste por unidad
Según licitación 2008 Coste por DOSIS
Ejemplo costo por litro de ascitis evacuada (luego de extraídos 5 litros) en paciente con ascitis refractaria
Albúmina 20%
frasco ampolla de 50 ml
(Contiene 10 gr de albúmina) 220 pesos 132 pesos
(infundiendo 6 gramos de albúmina/Litro de ascitis)

Características comparadas con otras tecnologías con la misma indicación disponibles en el Hospital. Alternativa del F.T.P: Plasma fresco congelado

El uso de plasma fresco congelado trae aparejados otros potenciales efectos adversos, como contagio de virus no detectados por métodos actuales de screening. Por ello se prefiere el uso de albúmina, especialmente en pacientes jóvenes.

3.2 Seguridad de la Albúmina endovenosa

Efectos adversos
La administración de albúmina puede producir:
- Reacciones anafilácticas.
- Trastornos de la coagulación.
- Insufuciencia cardíaca congestiva.
- Hipertensión.
- Toxicidad por el aluminio contenido en algunos preparados.


Precauciones:
- Administrar con cautela en pacientes en los que la hipervolemia o la hemodilución pueden significar riesgos. Asegurar el estado de hidratación en pacientes que reciben albúmina al 20% dado que su efecto coloidosmótico es 4 veces el del plasma. Monitorear y corregir balance electrolítico. Si se administran grandes volúmenes hacerlo a temperatura ambiente y controlar hematocrito y coagulación.
- Detener inmediatamente la infusión en caso de reacción alérgica-anafiláctica o sobrecarga de volumen. Disminuir o detener el goteo si aparecen durante la infusión reacciones leves como enrojecimiento, urticaria, fiebre y náuseas.

Contraindicaciones:
- Falla cardiaca.
- Anemia severa.

Conservación y Estabilidad:
- No mezclar con otras drogas, sangre o plasma.
- No congelar. Guardar en su envase original y consumir inmediatamente o hasta 4 hs luego de abierto el envase.
- No usar en caso de aspecto grumoso dado que puede indicar inestabilidad de la proteína o contaminación.

Dra. Demirdjian G. BOLETÍN CIME (Centro de Información sobre Medicamentos) Hospital Juan P. Garran. Área de Farmacia. Año 2003 VI. N 30.

4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.

4.1 Tratamiento de complicaciones de la cirrosis hepática:

Albúmina y ascitis importante/ Grado 3/ a tensión/ refractaria:
Los pacientes con cirrosis suelen presentar ascitis. Cuando ésta es importante, y no ha respondido a diuréticos, requiere de evacuación por punción. La evacuación de volúmenes mayores a 5 litros se relaciona con hipoflujo arterial efectivo, con activación de la vía simpática, factores vasoconstrictores y antinatriuréticos, que se relacionan con recidiva de la ascitis, síndrome hepato-renal, e hiponatremia con disminución marcada de la sobrevida. La albúmina demostró disminuir estas complicaciones.

Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendación B

-Ginès P, Titó L, Arroyo V, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94:1493-502.
-Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002-10.
-Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Jiménez W, Garcia-Plaza A, Arroyo V, Rodés J. Paracentesis-induced circulatory dysfunction: mechanism and effect on hepatic hemodynamics in cirrhosis. Gastroenterology 1997; 113:579-86.

Con esta indicación, la albúmina parece ser igual que otros expansores plasmáticos -no mostró diferencias en la sobrevida, tal vez debido al tamaño muestral de los estudios-.
Sólo fue mejor en prevenir la hipovolemia efectiva postevacuación en uno de los estudios al compararlos.

-Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:1002-10.
-Salerno F, Badalamenti S, Lorenzano E, Moser P, Incerti P. Randomized comparative study of hemaccel vs. albumin infusion after total paracentesis in cirrhotic patients with refractory ascites. Hepatology 1991;13:707-13.
-Fassio E, Terg R, Landeira G, et al. Paracentesis with Dextran 70 vs. paracentesis with albumin in cirrhosis with tense ascites: results of a randomized study. J Hepatol1992;14:310-6.

Dosis: La norma provincial siguiendo el Consenso del Club Internacional de la Ascitis sugiere infundir 6 a 8 gramos por litro de ascitis evacuada; Aunque no hay evidencia sobre la diferencia entre este enfoque y utilizar menores o mayores dosis de albúmina acordamos con ésta recomendación de expertos.

-Norma Provincial de Manejo de las complicaciones de la hipertensión portal. Servicio de Clínica médica. Hospital Neuquén Año 2002. Dra. Beatriz Rios, Dr. Allevato José, Dr. Walter Molini. Dra. Romina Ortega.
-The management of ascites in cirrhosis. Report on the consensus of the international ascites club. Kevin P Moore. Hepatology 2003;38:258-266

Albúmina y síndrome hepatorenal:
Una vez instalado éste síndrome la sobrevida es menor a un mes sin tratamiento. Diversos estudios muestran beneficios con albúmina en dosis de 1 gramo/Kg. el primer día, seguidos de 20-40 gramos/día en adelante. La duración del tratamiento suele ser de 5 a 15 días y se utilizan en combinación otras drogas, entre ellas la noradrenalina.

Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendación B

-Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002;36:374-80.
-Angeli P, Volpin R, Gerunda G, et al. Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999;29:1690-7.
-Uriz J, Ginès P, Cardenas A, et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000;33:43-8.
-Ortega R, Ginès P, Uriz J, et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology 2002;36:941-8.

Albúmina y Peritonitis bacteriana espontánea (PBE):
En los casos de PBE complicada está demostrado que administrar albúmina junto a los antibióticos disminuye la evolución a insuficiencia renal (claro beneficio en los pacientes con bilirrubina > 4 mg/dl y creatinina > 1mg/dl) y muerte (baja la mortalidad de 29% a 10% P=0,01 y se mantiene a los tres meses de seguimiento en 41% y 22% respectivamente P=0,03) La dosis es de 1,5 gr/Kg al ingreso, y 1 gr/Kg al tercer día.

-Pau Sort, Navasa M. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneus bacterial peritonitis. NEJM 1999;341:403-9

Este estudio fue criticado por la falta de expansión con volúmen en el grupo control. Un estudio posterior confirmo que el beneficio se observa solamente en los pacientes con bilirrubina > 4 mg/dl y creatinina >1 mg/dl. En esa línea, la norma provincial sugiere utilizar albúmina en las dosis descritas, en casos de PBE complicada (inestabilidad hemodinámica, íleo, encefalopatía, insuficiencia renal)

Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendación B

-A Koulaouzidis, S Bhat, A Karagiannidis, W C Tan and B D Linaker. Spontaneous bacterial peritonitis
Postgrad. Med. J. 2007;83;379-383
-Samuel H Sigal, Carmen M Stanca, Javier Fernandez, Vicente Arroyo and Miguel Navasa. Restricted use of albumin for spontaneous bacterial peritonitis. Gut 2007;56;597-599
-Norma Provincial de Manejo de las complicaciones de la hipertensión portal. Servicio de Clínica médica. Hospital Neuquén Año 2002. Dra. Beatriz Rios, Dr. Allevato José, Dr. Walter Molini. Dra. Romina Ortega.




4.2 Tratamiento de complicaciones del Síndrome Nefrótico:

En la actualidad los usos de albúmina en el ámbito nefrológicos están limitados a situaciones puntuales:
Síndrome nefrótico severo (proteinuria masiva, severa hipoalbuminemia), con balance hídrico positivo y evidencia clínica y paramétrica de hipovolemia² (hipotensión arterial, presión venosa central baja, deterioro de función renal). En este contexto el uso de albúmina puede estar justificado en quienes el uso de diuréticos no consigue diuresis adecuada; debe ser monitorizado y controlado por el servicio de nefrología por la posibilidad de requerimiento de hemodiálisis secundaria a sobrecarga de volumen y potencial oliguria³. El tiempo de uso es limitado (no más de cinco días).
El beneficio en el uso combinado de Albúmina-Furosemida puede en estos casos seleccionados contribuir a la recuperación del volumen diurético y manejo global del paciente.¹²³
Nivel de Evidencia II. Grado de Recomendación B

¹Combined furosemide and human albumin treatment for diuretic-resistant edema. Elwell RJ, Spencer AP, Eisele G Department of Pharmacy Practice, Albany College of Pharmacy, Albany, NY 12208-3492, USA. elwellr@acp.edu
² Does albumin preinfusion potentiate diuretic action of furosemide in patients with nephrotic syndrome? Na KY, Han JS, Kim YS, Ahn C, Kim S, Lee JS, Bae KS, Jang IJ, Shin SG, Huh W, Jeon US. Seoul National University, Seoul, Korea
³Nephrotic edema. De Santo NG, Pollastro RM, Saviano C, Pascale C, Di Stasio V, Chiricone D, Cirillo E, Molino D, Stellato D, Frangiosa A, Favazzi P, Capodicasa L, Bellini L, Anastasio P, Perna A, Sepe J, Cirillo M. Department of Nephrology, Second University of Naples, Naples, Italy. nataleg.desanto@unina2.it.


Indicaciones no aprobadas por éste Comité

4.3 Tratamiento del paciente en estado crítico:

Nivel de Evidencia II-III. Grado de Recomendación C

Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane analizó 55 estudios randomizados y controlados que comparaban coloides versus cristaloides en el tratamiento de pacientes críticos. No encontraron pruebas que sugirieran que la reanimación con coloides redujo el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una cirugía. Concluyen que “Como los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo puede justificarse su uso…”.

Perel P, Roberts I. Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes en estado crítico (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.

Otra revisión sistemática incluyó ensayos sobre pacientes con hipovolemia, sepsis,
traumatismos y pacientes sometidos a cirugía. Los ensayos tendieron a informar resultados sustitutos como variables hemodinámicas. Se podían obtener datos sobre muerte en 46 ensayos. Se encontró información sobre la cantidad de sangre transfundida en 38 ensayos. Sin embargo, los datos se informaron de diferentes maneras, lo que no permitió la combinación los datos en un meta-análisis. Los criterios de inclusión y exclusión variaron, pero muchos de los estudios excluyeron pacientes con reacciones adversas a los coloides, problemas de coagulación, o enfermedad renal previos. No existen pruebas de esta revisión de que una solución coloide es más efectiva o segura que otra, aunque los intervalos de confianza son amplios y no excluyen las diferencias clínicamente significativas entre los coloides. Los autores concluyen que “Se necesitan ensayos más grandes de tratamiento con líquidos si se van a detectar o excluir diferencias clínicamente significativas en la mortalidad”.

Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Reanimación con soluciones coloides (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2

Una tercera revisión actualizada recomienda no utilizar albúmina en este tipo de pacientes, y considera cuestionable la posibilidad de que existan poblaciones de pacientes altamente seleccionados en estado crítico, a los cuales pueda resultar útil la albúmina.

The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G) . Solución de albúmina humana para la reanimación y la expansión de volumen en pacientes críticos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008

4.4 Tratamiento de la desnutrición:
La desnutrición No debe ser tratada con albúmina endovenosa. Los casos de desnutrición que requieran nutrición parenteral (ver criterios estrictos según guías) utlizarán aminoácidos o bolsas de alimentación endovenosa “tres en uno” lo que favorece la síntesis hepática de albúmina por el paciente.

Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación E

-Guías de Terapia Nutricional Total. Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral (FELANPE).
4ª Edición 2003.
-Dra. Demirdjian G. BOLETÍN CIME (Centro de Información sobre Medicamentos) Hospital Juan P. Garran. Área de Farmacia. Año 2003 VI. N 30.

La albúmina es glicosilada en forma no-enzimática al igual que la hemoglobina. Tampoco parece viable el agragado de albúmina a las soluciones de alimentación parenteral, debido a los riesgos de inestabilidad, incompatibilidad química, y riesgos de infección.

-Lester LR, Crill CM, Hak EB. Should adding albumin to parenteral nutrient solutions be considered an unsafe practice? Am J Health Syst Pharm. 2006 Sep 1;63(17):1656-61.

La normalización de los niveles séricos que se logra mediante la infusión de albúmina no tiene ningún impacto clínico y la administración exógena de albúmina inhibe la síntesis endógena.

-Dra. Demirdjian G. BOLETÍN CIME (Centro de Información sobre Medicamentos) Hospital Juan P. Garran. Área de Farmacia. Año 2003 VI. N 30.
-Vermeulen LC Jr, Ratko TA, Erstad BL, Brecher ME, Matuszewski KA The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions.. Arch Intern Med. 1995 Feb 27;155(4):373-9.

4.5 Infusión de albúmina para la hipoalbuminemia en recién nacidos prematuros:

Una revisión sistemática evaluó la literatura publicada encontrando solo dos pequeños estudios. Los autores concluyen que “Faltan pruebas provenientes de ensayos aleatorios para determinar si el uso rutinario de la infusión de albúmina, en neonatos prematuros con hipoalbuminemia, disminuye la mortalidad o la morbilidad, y no existen pruebas para evaluar si la infusión de albúmina se asocia con efectos secundarios significativos. Se necesitan ensayos controlados aleatorios, doble ciego, de buena calidad para evaluar la seguridad y la eficacia de las infusiones de albúmina en neonatos prematuros con hipoalbuminemia”.

Nivel de Evidencia III. Grado de Recomendación C

Jardine LA, Jenkins-Manning S, Davies MW . Infusión de albúmina para la hipoalbuminemia en recién nacidos prematuros (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008



Niveles de calidad de la evidencia científica (a)
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación
II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención (b)
III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. Tomado de U.S. Preventive Task Force.
(b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos en experimentos incontrolados, como son los derivados de la introducción de la penicilina en los años cuarenta.
Grado De Recomendación Nivel de Evidencia
A Existe ADECUADA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología I
II-1
B Existe CIERTA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología II-1
II-2
C Existe una INSUFICIENTE evidencia científica, por lo que la decisión de adoptar la tecnología debe basarse en otros criterios II-3
III
D Existe una CIERTA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología II-1
II-2
E Existe una ADECUADA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología I
II-1

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