lunes, 13 de abril de 2009

COMITÉ PROVINCIAL DE MEDICAMENTOS - Subsecretaria de Salud Neuquén
PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Estudios comunitarios muestran una incidencia de enfermedad trombo embolica venosa (TEV) en la comunidad es 7,1 por 10 mil habitantes-año. En pacientes internados ésta aumenta 130 veces, a 960 por 10 mil habitantes-año (1).
Está demostrada la disminución de TEV cuando se administra profilaxis en pacientes de riesgo (1, 2, 3) y por ello esta es una intervención prioritaria para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados (4). No debe extenderse su indicación a todos los pacientes internados, pero se recomienda (Recomendación I-A) utilizar dosis bajas de heparina sódica en pacientes hospitalizados con uno o más factores de riesgo (5):
Factores de Riesgo:

• Enf. Infecciosa aguda
• ICC (clase funcional III-IV de la NYHA)
• IAM
• Enfermedad respiratoria severa y aguda
• Enf. Reumática
• Enf. Inflamatoria Intestinal
• Embarazo y puerperio
• Síndrome Nefrótico
• Mielodisplasia
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Neoplasia en tratamiento
(hormonal, radio o quimioterapia)
• TEV previa
• Edad > 75 años
• Cirugía o Trauma recientes
• Inmovilidad o paresia
• Obesidad (IMC > 30)
• Tabaquismo
• Catéter venoso central
• Trombofilias congénitas o adquiridas
• Venas varicosas
• Estrogenoterapia



La aspirina no es efectiva y presenta mayores riesgos de sangrado. No se recomienda la aspirina ni otros antiagregantes como profilaxis de la enfermedad trombo embolica (I-A) (13,14,15,16,17,18)
Dosis de heparina sódica subcutánea en profilaxis:
La heparina sódica se utiliza en dosis de 5000 UI cada 8 o 12 horas. No existen trabajos randomizados que comparen un esquema con el otro. En meta-análisis de estudios realizados con pacientes internados por causa medica con uno u otro esquema (6), se encontró una probable superioridad del esquema cada 8 horas, pero con una tendencia a provocar mayor cantidad de sangrados que el esquema cada 12 horas. Los autores sugieren tres dosis al día para quienes tengan mayor riesgo de TEV, y dos veces al día cuando exista mayor riesgo de sangrados. La opinión de expertos apoya la utilización de tres dosis diarias de 5000 unidades por vía subcutánea (7).

Trombocitopenia inducida por heparina:
La trombocitopenia inducida por heparina es un síndrome de origen inmunitario caracterizado por caída del recuento plaquetario > 50% asociado a lesiones cutáneas en el sitio de inyección o síntomas sistémicos ante la infusión endovenosa (como escalofríos o distres respiratorio) (5). Sería más frecuente con la heparina sódica que con las heparinas de bajo peso molecular, y se puede asociar a eventos trombóticos (8).
La trombocitopenia inducida por la heparina sódica es poco frecuente (< 1%)
o rara (< 0,1%) (9, 10) y no justifica la realización de profilaxis de ET con heparinas de bajo peso molecular, dado el alto costo de éstas últimas, aunque sí puede justificar realizar recuentos plaquetarios de control, especialmente en los primeros 10 días de heparinoprofilaxis.

Profilaxis con una dosis diaria de heparina de bajo peso molecular:
En pacientes de alto riesgo de TEV puede utilizarse una dosis diaria de heparina de bajo peso molecular a dosis de 1-1,5 mg/Kg/día en lugar de tres dosis diarias de heparina sódica sumada a medios mecánicos. El balance costo-beneficio justifica preferir el uso de la heparina sódica excepto casos puntuales.
Profilaxis en pacientes quirúrgicos y traumatológicos: (5)
cirugía general con riesgo moderado heparina sódica 5000 UI (SC) c/12 hs I-A
múltiples factores de riesgo (alto riesgo de TEV) y cirugía general heparina sódica tres dosis diarias combinada con métodos mecánicos (medias de compresión, etc.) I-C
cirugía ginecológica, o cirugía urológica a cielo abierto heparina sódica dos o tres dosis diarias I-A
reemplazo total de cadera, o artroplastía de rodilla dicumarínicos a un RIN de 2.5 (rango 2.0-3.0), o heparina de bajo peso molecular (HBPM) por 10 días hasta seis semanas I-A
cirugía por fractura de cadera anticoagular con HBPM
internados por trauma que tengan por lo menos un factor de riesgo heparina sódica 5000 UI (SC) c/12hs I-A

Comparación de Costos: (Actualización al 11/07)

• Enoxaparina 80 mg jer prellena x 1 34,50$ (Lazar)
• Heparina sódica 5000 UI/ml x 5ml 4,20$ (Fada) (1 dosis 5000 UI = 0,84$)

Ejemplo: Cinco días de profilaxis en un paciente de 80 kg costaría $172,5 con enoxaparina una dosis diaria contra $8,4 con heparina sódica dos dosis diarias.
Bibliografía:
1. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979–1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003;163:1711–1717
2. Belch JJ, Lowe GD, Ward AG, et al. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J 1981; 26:115–117
3. Heit JA, Melton LJ III, Lohse CM, et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents. Mayo Clin Proc 2001; 76:1102–1110
4. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, eds. Making
5. Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment no. 43. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001. AHRQ publication 01-E058. Accessed at www.ahrqgov/clinic/ptsafety/ on 8 October 2006.
6. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:338S–400S
7. King, C.S. et al. General Medical Population: A Metaanalysis for Thromboembolism Prophylaxis in the Twice vs Three Times Daily Heparin Dosing. Chest 2007; 131:507–516
8. Charles W. Francis, M.D. Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical PatientsN Engl J Med 2007;356:1438-44.
9. Warkentin TE; Levine MN; Hirsh J; Horsewood P; Roberts RS; Gent M; Kelton JGHeparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995 May 18;332(20):1330-5.
10. Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS). Benefit-risk balance for marketed drugs: evaluating safety signals. The report of CIOMS Working Party IV, Geneva, Switzerland, 1998
11. Schmitt BP; Adelman B. Heparin-associated thrombocytopenia: a critical review and pooled analysis. Am J Med Sci 1993 Apr;305(4):208-15.
12. Samama CM, Vray M, Barré J, Fiessinger JN, Rosencher N, Lecompte T, Potron G, Basile J, Hull R, Desmichels D; SACRE Study Investigators. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med. 2002 Oct 28;162(19):2191-6
13. Prevention of Venous Thromboembolism The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST 2004; 126:338S–400S
14. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 2000; 355:1295–1302
15. Butterfield WJ, Hicks BH, Ambler AR, et al. Effect of aspirin on postoperative venous thrombosis. Lancet 1972;2:441–445
16. Westrich GH, Sculco TP. Prophylaxis against deep venous thrombosis after total knee arthroplasty: pneumatic planter compression and aspirin compared with aspirin alone. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:826–834
17. Gent M, Hirsh J, Ginsberg JS, et al. Low-molecular-weight heparinoid orgaran is more effective than aspirin in the prevention of venous thromboembolism after surgery for hip fracture. Circulation 1996; 93:80–84
18. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994; 308:235–246

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