lunes, 13 de abril de 2009

Comité Provincial de Medicamentos
Informe Técnico nº -2008


Clopidogrel
Comprimidos 75 mg comp.

1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME

Fármaco: Clopidogrel
Indicación clínica solicitada: Tratamiento de los síndromes coronarios agudos, profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, entre otros.
Autores / Revisores: Comité Provincial de Medicamentos (Compuesto por farmacéuticos, médicos clínicos, médicos generalistas, neonatóloga).
Declaración Conflicto de Intereses de los autores: Ninguno
Revisores externos: Servicio de Cardiología de Hospital Neuquén, Cardióloga de Hospital Bouquet Roldán, Servicio de Clínica Médica Hospital Chos Malal.

2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Servicio que efectuó la solicitud: Dirección General de Abastecimiento
Justificación de la solicitud: Revisión de pedidos fuera de Formulario Terapéutico. Actualización de indicaciones.
Fecha recepción de la solicitud: Junio de 2008
Fecha de finalización del documento: Diciembre 2008
Destinatarios de éste documento: Médicos cardiólogos, generales, clínicos, hematólogos, terapistas, y farmacéuticos.
Objetivo: Prescripción racional del Clopidogrel en forma costo-efectiva
Proceso de elaboración: Búsqueda bibliográfica realizada en forma independiente por distintos miembros del Comité Provincial de Medicamentos. Para la búsqueda bibliográfica se consultó las bases de datos de Medline, Lilacs y la Biblioteca Cochrane. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y Meta-análisis realizados con una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). En caso de desacuerdo las diferencias se resuelven por consenso entre los participantes. No hubo áreas de desacuerdo en la elaboración del presente documento.
Fecha de próxima revisión de ésta Guía: Diciembre del 2011

3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO

Nombre genérico: Clopidogrel
Nombre comercial: Plavix® y Nefazan®
Laboratorio: Sanofi-Aventis y Phoenix respectivamente
Grupo terapéutico: Inhibidores de la agregación plaquetaria
Código ATC: B01AC/0

Condiciones Clínicas asociadas: Enfermedad cardiovascular establecida, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular, síndrome coronario agudo sin alteración del ST, Infarto agudo de miocardio con elevación del ST.

Motivo por el cual fue solicitado: Actualización de nuevas indicaciones según literatura publicada en los últimos años. Percepción desde nivel central de gran variabilidad en las indicaciones de uso.

Clopidogrel
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis Envase de x unidades Coste por unidad según licitación 2008 Coste por dosis
75 mg/dia Coste de tratamiento mensual (30 días)
Comprimidos 75 mg 30 1.20 pesos 1.20 pesos 36 pesos

Alternativa del F.T.P: Aspirina. En la mayoría de los estudios se compara Clopidogrel contra placebo, administrando aspirina en todos los casos. Una excepción es el estudio Caprie (7) donde se compara directamente Clopidogrel con Aspirina.

Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital: Aspirina
Presentaciones y precio
Forma farmacéutica y dosis Envase de x unidades Coste por unidad según licitación 2008 Coste por dosis 100 mg/dia Coste de tratamiento mensual (30 días)
Comprimidos 100 mg 30 0.0396 pesos 0.0396 pesos 1.188 pesos

Relación de costo tratamiento mensual Clopidogrel/Aspirina =30/1


4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.

4.1 FARMACOLOGIA DEL CLOPIDOGREL

Mecanismo de acción.

El clopidogrel es una tienopiridina, química y farmacológicamente muy similar a ticlopidina, que actúa modificando selectiva e irreversiblemente el receptor P2 (probablemente P2YAC) para adenosina difosfato plaquetario (ADP) en la superficie de la membrana de la plaqueta, inhibiendo como consecuencia de modo selectivo la unión de ADP a dicho receptor, y por tanto la activación del complejo GP IIb/IIIa mediada por ADP. Actuaría inhibiendo la agregación inducida por ADP y prolongando el tiempo de sangría.
Aunque es necesaria la biotransformación de clopidogrel para que éste fármaco pueda inhibir la agregación plaquetaria, sólo recientemente se han identificado metabolitos que pueden ser considerados responsables de dicho efecto.

Indicaciones clínicas formalmente aprobadas y fecha de aprobación
EMEA: Aprovado en 1998 en prevención secundaria después de un evento cardiovascular. En 1999 para Síndromes coronarios agudos, 2002 Síndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto sin elevación del ST)
FDA: Aprobado en 1997 prevención secundaria después de un evento cardiovascular. En 2002 para Síndromes coronarios agudos (angina inestable e infarto sin elevación del ST). En 2006 para el IAM con supradesnivel del ST junto a fibrinolíticos.
ANMAT:

Posología y administración.

Clopidogrel se debe administrar como dosis única diaria de 75 mg con o sin alimentos (cita EMEA). En urgencias se inicia una dosis de carga de 300 mg vía oral.

Farmacocinética.

_ La absorción gastrointestinal de clopidogrel es rápida y podría alcanzar al 50% de la dosis administradavía oral. La concentración plasmática pico (C máx) de SR26334 (metabolito activo) se alcanza en un tiempo (T máx) de una hora. La C máx es lineal en un rango de dosis de clopidogrel de 50 a 150 mg.
_ Clopidogrel se metaboliza rápidamente tras su administración, principalmente por esterasas hepáticas (no plasmáticas), a su derivado carboxílico. La vida media de eliminación de este compuesto, que se elimina principalmente por glucurono conjugación, es aproximadamente de 8 horas en voluntarios sanos. Los únicos metabolitos aislados que han mostrado alguna actividad antiagregante son un derivado tiol del metabolito 2-oxo-clopidogrel, y un derivado sulfóxido del metabolito principal. De un modo cuantitativamente menos importante están implicados en el metabolismo de clopidogrel algunos citocromos hepáticos del tipo CYP1, CYP2 y CYP3. No obstante, la participación de estos citocromos es relevante desde el punto de vista de la actividad terapéutica de clopidogrel, ya que los inductores de CYP1A potencian el efecto de clopidogrel, la inhibición o neutralización por anticuerpos específicos de este citocromo conlleva la inhibición de clopidogrel, y la inducción de CYP2B por fenobarbital, que favorece el metabolismo de clopidogrel a otros metabolitos, reduce significativamente su eficacia.
_ Las concentraciones plasmáticas del metabolito principal en los pacientes con Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina 5-15 ml/min) son un 25% menores que en los pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min). El efecto antiagregante plaquetario es un 25% menor en pacientes con insuficiencia renal severa, pero la prolongación del tiempo de hemorragia es similar en los tres grupos.
No hay datos en pacientes con insuficiencia renal frente a controles sanos.


4. 2 SEGURIDAD DEL CLOPIDOGREL

Efectos adversos del clopidogrel y limitaciones

• Embarazo y Lactancia:
Clopidogrel es un fármaco de categoría B. En animales no hay evidencia de que impida la fertilidad o genere fetotoxicidad. No se han realizado estudios bien controlados en mujeres gestantes. Aunque no se conoce si clopidogrel se excreta por leche materna en humanos, en ratas se ha demostrado que clopidogrel y/o sus metabolitos se secretan en la leche, por lo que teóricamente podrían producir efectos adversos en los lactantes.

• Eventos gastrointestinales:
Comparado con Aspirina: En el estudio CAPRIE (7), Clopidogrel presenta una frecuencia significativamente menor que aspirina de eventos adversos gastrointestinales en conjunto (27.1 vs 29.8), así como dolor abdominal (5.6 vs 7.1), dispepsia (5.2 vs 6.1), estreñimiento (2.3 vs 3.3), gastritis (0.8 vs 1.4) y úlcera (0.7 vs 1.2). La frecuencia de diarrea es significativamente mayor en los pacientes que recibieron clopidogrel (4.5 vs 3.4). La frecuencia de eventos adversos graves gastrointestinales no fue significativamente diferente en los dos grupos (clopidogrel: 3; aspirina: 3.6). Es relevante recordar que los pacientes con úlcera péptica fueron excluidos del estudio, por lo que estos resultados no deben extrapolarse a pacientes con esas características.

• Hemorragias:
Comparado contra placebo, el clopidogrel aumenta el número de hemorragias leves y graves. Un metaanálisis de Cochrane (10) que combinó estudios sobre 28165 pacientes encontró un aumento de los sangrados del 34% (OR 1,34 IC95% 1,14-1,57) comparado con placebo. Por cada 1000 pacientes tratados con dosis de 75 mg/día de clopidogrel, se producen 6 hemorragias graves.

Al comparar con Aspirina, la incidencia de cualquier trastorno hemorrágico fue similar en ambos grupos (9.3%). En el grupo de clopidogrel, respecto al de aspirina, hubo significativamente menos hemorragias digestivas (2% vs 2.7%), hemorragias digestivas graves (0.5% vs 0.7%) y hospitalizaciones por hemorragia digestiva (0.74% vs 1.08%), pero no se encontraron diferencias significativas en cuanto a las hemorragias intracraneales (0.35% vs 0.49%), hemorragias graves (1.4% vs 1.6%) o número de muertes por hemorragias (23% vs 27%). Se estima que se prevendría una hemorragia digestiva por cada 1000 pacientes tratados con clopidogrel en vez de aspirina (7).

En base a estas observaciones se recomienda que: El clopidogrel deberá ser suspendido al menos 7 a 10 días antes de cualquier procedimiento quirúrgico y se re instaurará 24hs luego de la cirugía (2) .

• Otros efectos adversos:
Neutropenia: En el estudio CAPRIE (7) el recuento de neutrófilos fue de 0 en 2 pacientes tratados con clopidogrel, y en ninguno de los tratados con aspirina.
Si bien estadísitcamente fue similar el número de pacientes con neutropenia (0.1% vs 0.17%) o neutropenias graves (0.04% vs 0.06%) está descrito este efecto adverso y debe ser tenido en cuenta, aunque su incidencia sea mucho menor que con la Ticlopidina (otro medicamento de la familia del Clopidogrel).

Púrpura trombocitopénica Trombotica (PTT):
Sólo entre los años 1998 y 2002 la FDA tiene reportados 37 casos de Púrpura trombocitopénica Trombotica (PTT) con el uso de clopidogrel. La PTT suele presentarse dentro de las dos primeras semanas de tratamiento y tiene una alta mortalidad si no recibe tratamiento inmediato (11). En un estudio sobre 19185 pacientes (7) se observó trombocitopenia en un 0.26% , sin diferencias entre Clopidogrel y Aspirina.

Con respecto a otros efectos adversos, en el estudio CAPRIE (7) la frecuencia de rash y prurito fue significativamente mayor con clopidogrel que con aspirina (4.2% vs 3.5% y 3.3% vs 1.6% respectivamente), así como la frecuencia de erupciones graves (0.26% vs 0.1%), pero hubo menos trastornos en los test de función hepática en el grupo de clopidogrel (2.97% vs 3.15%). El número de pacientes con acontecimientos adversos relacionados con funciones del sistema nervioso central (sobre todo cefaleas, mareos, vértigo y depresión) fue similar en el grupo de clopidogrel (22.3%) y en el de aspirina (23.8%). La incidencia de efectos adversos graves también fue similar en ambos grupos (0.6% vs 0.4%).

CONTRAINDICACIONES:
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
• Insuficiencia hepática grave.
• Hemorragia patológica activa, como por ejemplo úlcera péptica o hemorragia intracraneal.

Pacientes pediátricos
Aún no ha sido establecida la seguridad y eficacia de clopidogrel en niños y adolescentes.
Insuficiencia renal
La experiencia terapéutica en pacientes con insuficiencia renal es limitada
Insuficiencia hepática
La experiencia terapéutica en pacientes con enfermedad hepática moderada que pueden presentar diátesis hemorrágica es limitada.


4.3 EFICACIA DE CLOPIDOGREL EN SUS DISTINTAS INDICACIONES: Se resume en las siguientes tablas el análisis de las distintas indicaciones del clopidogrel. 4.3A Tratamiento del paciente con síndrome coronario agudo que es sometido a angioplastia con colocación de stent coronario (común)*.
Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación A. Duración del tratamiento: 3 meses
I
N
D
I
C
Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tec. Sanitaria N Puntos finales Características
de los
pacientes Resultados Dosis / duración tto Comen-
-tarios
Angina inestable de alto riesgo en plan de tto invasivo 1. PCI CURE (1)
Clopidogrel vs Placebo









2.CREDO (2)
Carga previa de Clopi + Clopi por
1 año vs Placebo
2658
Total

1313 Clopi
Vs 1345
Placeb





2116
total Combinado de Infarto, ACV y muerte CV










Primarios: Combinado de Infarto, ACV y muerte. Otro: Combinado de muerte, IAM y revasc.de urgencia SCA sin alteración del ST
(con otros hallazgos en ECG de isquemia nueva o con Troponina >2 nivel normal)
Se excluyeron: Contraindi- -cacion de anti-tromboticos o Anti plaquetarios, Alto riesgo de sangrado, ICC CF IV del AHA, PTCA o CRM previas, anticoagu-lados, o habían recibido inhibidores de la G IIb/IIIa en los últimos 3 días. Reducción del 25% de eventos isquémicos mayores
Seguimiento (X) 8 meses

31% de reducción de muerte cardiovascular o IAM (p=0.002)






Al mes no hubo disminución del Punto final 1ª (P=0,23)
Análisis del subgrupo que recibió el Clopi > 6 hs previo a PTCA tuvo una reducción del 38% (IC95% 1,6%-62%) p=0,05. Reducción del 27% de eventos isquémicos mayores Clopi: DC: 300 mg. Y DM 75 mg/día previo a PTCA (X) 6 días y en total por 10 días.
Luego >80% de los pacientes en ambos grupos usaron Clopi y a las 4 semanas volvieron a la droga (o placebo) adjudicada



DC: 300 mg entre 3 a 24 hrs previo a PTCA.
DM 75 mg/día por 4 semanas (hasta un año el grupo pre-tto con Clopi)
Es un sub-
-estudio del CURE (3)





* Existen publicaciones (24, 25) que sugieren que los stents con drogas requerirían utilización más prolongada del clopidogrel. Esta tecnología no ha sido incorporada en el subsector público, ni ha sido solicitada por el servicio de cardiología al momento de la realización de éste documento.


4.3B Tratamiento del paciente con síndrome coronario agudo de alto riesgo sin elevación del segmento ST (Angina Inestable de alto riesgo, con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia y/o elevación de las enzimas cardiacas)
Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación A. Duración del tratamiento 12 meses
Indicación Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tecnología Sanitaria N Puntos finales Características
de los
pacientes Resultados Dosis/duración tto Comentarios
Angina inestable sin cambios del ST en plan de tto conservador 1. CURE (3) (Clopi vs placebo)







2. Evaluación del NICE 2004 (8)


3. Análisis de costo efectividad (9, 29) 12562
total 1. PF primario:
Combinado de muerte CV, IAM no fatal o ACV
PF secundario: Idem al primario + isquemia refractaria


2. Costo-efectividad



3. Costo-efectividad y económicos 1.Ver en tabla de arriba mismos pacientes que en el PCI-CURE






2.Analizó el estudio CURE



3.Analizaron el estudio CURE 1-Sin diferencias en la mortalidad global.
-PF 1ª: RRA2,1%,
NNT 47,6
- PF 1ª : RRA 2,3% NNT43,5
-Más sangrados activos* (RR 1,38 IC95%1,13-1,67)
NND 100

2-Considera que pese al aumento de las hemorragias el tratamiento a 12 meses es costo-efectivo en estos pacientes.
3- Un año de tratamiento aumenta más de un mes de expectativa de vida ajustado por calidad, a un costo de $15 400 por cada QALY ganado en comparación con aspirina Clopi: DC 300 mg, luego 75 mg/día
AAS: 75-325 mg
Seguimiento (X) 9 meses





Sugiere el tto por 12 meses



Sugiere el tto por 12 meses -Pacientes con alteraciones electrocardiográficas y/o marcadores enzimáticos
-El mayor beneficio se vió en los primeros 3 meses de tratamiento.
-No dar hasta la CCG si es candidato a PTCA






Para poblaciones con un riesgo menor del 4% anual de tener un evento vascular, y un bajo riesgo de ACV, la aspirina sola es más costo-efectiva que la terapia combinada
* Sangrados Mayores: Sangrado potencialmente discapacitante, sangrado intraocular que provoca pérdida de la visión, sangrado que requiere transfusión de al menos dos unidades de glóbulos rojos.

4.3C Tratamiento del paciente con Infarto Agudo de Miocardio con supradesnivel del ST que recibirá fibrinolíticos
Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación A. Duración del tratamiento hasta 4 semanas
Indicación Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tec. Sanitaria N Puntos finales Caracteres-
-ticas de los
pacientes Resultados Dosis / duración tto Comentarios
IAM con supra ST con trombolíticos 1-CLARITY (4)








2-COMMIT (5)
Streptokinasa con Clopidogrel vs
Streptokinasa con placebo COMMIT 3491
total








45.852 total

22960 vs 22891 1.Combinado de muerte o IAM recurrente antes de la CCG o flujo TIMI 0-1 en CCG


1-Combinado de muerte o IAM recurrente o ACV









Mortalidad hospitalaria









-Todos de centros chinos
-Sospecha de IAM de <>75años
DM: 75 mg/día







DC: 300 mg salvo en >75años
DM: 75 mg/día x > 14 días hasta 4 semanas -Estudio muy criticado: La mortalidad fue muy baja (pacientes de bajo riesgo, las diferencias surgieron después de la PTCA, no menciona IAM peri- procedimiento, la mortalidad total no se informa aunque venía al mes con tendencia negativa para Clopidogrel, etc.)
-No hubo diferencias en el subgrupo que no recibió ACO

Cochrane (13) señala algunas precauciones -La significación estadística está muy favorecida por el tamaño muestral. Con más de 45.000 pacientes, incluso pequeñas diferencias tienen más posibilidades de resultar significativas.
-Los autores han preferido señalar sólo el resultado global, estadísticamente significativo, pero clínicamente menos útil.
-Los resultados dentro de determinados subgrupos de pacientes podrían proporcionar información más relevante. Parece, por ejemplo, que el clopidogrel sólo resulta útil si se da en las primeras 6 horas desde el inicio de síntomas, y en el grupo de pacientes que previamente tenían mejor pronóstico.
Es un estudio financiado por la industria



4.3D Tratamiento del paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular
Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación C-D. No tratar
Indicación Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tecnología Sanitaria N Puntos finales Características
de los
pacientes Resultados Dosis / duración tto Comentarios
Profilaxis de eventos cardiovas-
-culares en pacientes de alto riesgo 1-CHARISMA (6)
(AAS vs AAS+Clopi)













2- Revisión Cochrane (10)
15603 en total 1. Combinado de IAM no fatal, ACV no fatal o muerte CV
2. Combinado de Hospitalización por Angina Inest, AIT o algún tipo de revasculariz.
3. Hemorragias graves





Analiza éste mismo estudio > 45 años con:
-Factores de Riesgo aterotrombóticos múltiples, enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica








IDEM Diferencias no significativas

Por cada mil personas tratadas por 28 meses, se evitarían 5 eventos cardiovasculares y se provocarían 3 hemorragias graves








IDEM Clopi: 75
mg /día

AAS: 75-162 mg/ día

Seguimiento (X)
28 meses









IDEM La ausencia de beneficios, el
incremento de riesgos y el aumento de costos, proporciona un argumento claro en contra
del uso de la terapia antiagregante combinada con Clopidogrel (cita remediar).

El análisis de éste estudio que hacen especialistas de Cochrane concluye que encuentra “pruebas débiles de escaso beneficio con riesgos que se corresponden con casi cualquier beneficio btenido”(10).
No existen pruebas suficientes para apoyar el uso de Clopidogrel +AAS en pacientes no agudos con alto riesgo de enfermedades CV(10)



Continuación 4.3D Tratamiento del paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular
Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación C-D
No tratar
Indicación Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tecnología Sanitaria N Puntos finales caracterís
-ticas
de los
pacientes Resultados Dosis / duración tto Comentarios
Profilaxis 2ª en ACV , IAM, o Enfermedad arterial periférica (EAP) 1. CAPRIE (7)
Clopi (9599) vs AAs (9586)














2. Revisión Cochrane (12) 19185 total

-6431 con ACV

-6302 con IAM

-6452 con EAP Combinado de ACV isquémico, IAM o muerte por enfermedad vascular











IDEM Edad (X) 62,5 años
Hombres 72%
Raza blanca 95%
Diagnóstico reciente de alguno de éstos (ACV, IAM, EAP)









IDEM -Bajó el punto final combinado OR 0,91 (IC95% 0,83-0,99) en el límite de la significación estadística.

-Bajó el IAM OR 0,8 (IC95% 0,68-0,94)








-Sin diferencias en mortalidad general, mortalidad CV, ACV total, ACV isquémico y ACV hemorrágico. Clopi: 75 mg/día
AAS: 325 mg/día
Seguimiento (X) 1,91 años Dado que el costo del tto con clopidogrel excede el costo promedio del evento vascular prevenido, parece prudente, inferir que las tienopiridinas no deben reemplazar a la AAS como tto antiplaquetario de primera elección en los pacientes con alto riesgo CV (12)


4.3E: Otras indicaciones estudiadas
Indicación Nombre del RCT / Meta análisis / Evaluación de Tecnología Sanitaria N Puntos finales Características
de los
pacientes Resultados Dosis / duración tto Comentarios
Alergia a la AAS Ninguno. Sólo recomenda-.ción de expertos - - - - - Recomienda
AHA/ACC
sólo si hay contra- indicación de AAS (cita)
ACV recurrente 1.PROFESS (18)





2. MATCH (19)
20332 total





7599 total 1. Primario:
Recurrencia de ACV
Compuesto de ACV, IAM o muerte CV

2. Primario: Compuesto de IAM, muerte CV, ACV isquémico, o reinternación por nueva isquemia (ACV, AIT, Angina, o empeoramiento de EAP) ACV isquémico no cardioembólico en los últimos 3 meses




Alto riesgo, con ACV o AIT más otro factor de riesgo CV Sin diferencias estadísticas, pero no alcanzó a demostrarse que el Clopi sea “no inferior”

Mas sangrados y sangrados graves con AAS + Clopidogrel que con AAS sola.
Sin diferencias en los puntos finales. AAS 25 mg + dipiridamol 200 mg versus Clopidogrel 75mg
Seguimiento 2,5 años promedio

AAS versus AAS + Clopidogrel (75 mg/día) en pacientes que ya venian recibiendo Clopidogrel
Seguimiento por 18 meses Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación E.
No utilizar

No alcanzó a los criterios predefinidos de no inferioridad comparado con Aspirina-dipiridamol



Esta combinación no es recomendable para la prevención de la recurrencia del ACVI debido a que no reduce la tasa de nuevos episodios, pero sí puede aumentar el riesgo de hemorragias.
Prevención 1 obstrucción FAV 1- Clopidogrel versus placebo en prevención de trombosis de FAV (20) 877
total

441 Clopi
Vs
436
Placeb Insuficientes renales crónicos terminales Clopi previno las trombosis tempranas pero no logró que las FAV sean adecuadas para dialisis DC 300 mg 1 día antes de la fístula
DM 75 mg/día por 6 semanas Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación D
No utilizar

El estudio se suspendió por no hallarse beneficios clínicamente importantes
Claudicación intermitente Ver análisis de subgrupo del estudio CAPRIE (7) Recomienda
AHA/ACC
sólo si hay contra- indicación de AAS (cita)
Antiagregante en FACronica junto a AAS vs ACO 1. ACTIVE W (15) 6706 total
1-Combinado de: Aparición de ACV, embolia sistémica no ACV,
IAM, o muerte CV. Edad (X)= 70 años, FA permanente (69%), ICC 30%, HTA 83%, IAM previo 15% Mas embolias (P=0,003)y sangrados con clopidogrel + AAS que con ACO
Clopi: 75 mg / día

AAS 75-100 mg/ día Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendación E
No utilizar

Suspendido precozmente por menor eficacia y mayores eventos adversos


IMPLICANCIAS PARA LA PRÁCTICA CLINICA EN EL SUBSECTOR PÚBLICO DE LA PROVINCIA DE NEUQUEN:

En nuestro sistema de salud público, dadas las características de funcionamiento en red, siguiendo la referencia y contra-referencia por niveles de complejidad, creemos necesario hacer las siguientes sugerencias:

1. El uso de Clopidogrel en los pacientes con Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST con alto riesgo (con cambios en el electrocardiograma sugestivos de isquemia y/o elevaciones en las enzimas cardiacas) con plan de tratamiento médico o angioplastia deberá ser indicado por el cardiólogo del Hospital de referencia. Dicha indicación de tratamiento será consensuada por vía telefónica entre el mencionado especialista en cardiología y el médico clínico tratante (En los hospitales Chos Malal, Zapala, San Martín de los Andes, Junín de los Andes, Cutral-Có, Centenario, Bouquet Roldán, Heller). El cardiólogo/a definirá según cada caso, si considera conveniente iniciar el tratamiento en el centro de derivación, o es preferible aguardar para iniciarlo en el Hospital Neuquén. Se proveerá un stock mínimo como para inicio de tratamientos en los mencionados hospitales, a cargo de los médicos clínicos. El nivel central asegurará la provisión del medicamento a la farmacia local durante el período de tratamiento. Mantener cierta restricción para la prescripción de ésta droga es una conducta acorde con la tomada en otros sistemas públicos como el de Canadá (16).

2. El uso de Clopidogrel para pacientes con IAM con supradesnivel del ST que recibirán tratamiento con fibrinolíticos es controvertido, si bien existe evidencia sobre cierto beneficio, y consenso de expertos al respecto (21,22). La decisión de su uso será exclusiva del especialista en cardiología. Si el tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos se decide iniciar en el Hospital de origen, dadas las distancias y las demoras en el traslado (Hospitales Zapala, Chos Malal, San Martín de los Andes, Junín de los Andes, Cutral-Có), la desición de agregar el clopidogrel será tomada por el medico tratante junto al cardiólogo con el que se interconsulta el caso.

3. Para las indicaciones aprobadas arriba mencionadas (angina inestable en tratamiento conservador o invasivo, y el infarto con supradesnivel del ST que recibirá fibrinolíticos), los estudios no permiten determinar con exactitud la duración del tratamiento. Las recomendaciones realizadas se basan en el promedio de seguimiento de los pacientes estudiados en los trabajos más importantes, o en el período en el cual se halló evidencia de un máximo beneficio en modelaciones de costo-efectividad.

4. No se autorizan las indicaciones de Clopidogrel para:
a. Prevención cardiovascular en pacientes con alto riesgo (factores de riesgo múltiples, pacientes post IAM, post ACV o con diagnóstico de enfermedad arterial periférica) (6,7,10,12)
b. Prevención de obstrucción de fístulas arterio-venosas (20)
c. Profilaxis cardioembólica en pacientes con Fibrilación auricular (15)
d. Claudicación Intermitente (7)
e. ACV recurrente (18, 19)

Niveles de calidad de la evidencia científica (a)
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados
II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación
II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención (b)
III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico. Tomado de U.S. Preventive Task Force.
(b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos en experimentos incontrolados, como son los derivados de la introducción de la penicilina en los años cuarenta.
Grado De Recomendación Nivel de Evidencia
A Existe ADECUADA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología I
II-1
B Existe CIERTA evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología II-1
II-2
C Existe una INSUFICIENTE evidencia científica, por lo que la decisión de adoptar la tecnología debe basarse en otros criterios II-3
III
D Existe una CIERTA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología II-1
II-2
E Existe una ADECUADA evidencia científica para recomendar la no adopción de la tecnología I
II-1

Abreviaturas utilizadas:

• NNT: Número Necesario a tratar
• NND: Número necesario para dañar
• AAS: Aspirina
• Clopi: Clopidogrel
• G IIb IIIa: Glicoproteína IIb IIIa
• CV: Cardiovascular/es
• IAM: Infarto Agudo de Miocardio
• ACV: Accidente cerebrovascular
• AIT: Accidente isquémico transitorio
• FDA: Food and Drug Administration
• CCG: Cinecoronariografía
• Tto: Tratamiento
• RCT: Estudio randomizado y controlado
• (X): Promedio o Media
• EAP: Enfermedad arterial periférica
• SCA: Síndrome Coronario agudo
• ECG: Electrocardiograma
• CRM: Cirugía de Revascularización Miocardica
• ICC: Insuficiencia Cardiaca congestiva
• CF IV AHA: Clase funcional IV de la American Heart Association
• FAV: Fístula arterio venosa

Bibliografía:

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